CABG

PENATALAKSANAAN CABG

A. Definisi
Penyakit jantung coroner atau penyakit arteri koroner (penyakit jantung artherostrofik) merupakan suatu manifestasi khusus dan arterosclerosis pada arteri koroner. Plaque terbentuk pada percabangan arteri yang ke arah aterion kiri, arteri koronaria kanan dan agak jarang pada arteri sirromflex. Aliran darah ke distal dapat mengalami obstruksi secara permanen maupun sementara yang di sebabkan oleh akumulasi plaque atau penggumpalan. Sirkulasi kolateral berkembang di sekitar obstruksi arteromasus yang menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium.
Kegagalan sirkulasi kolateral untuk menyediakan supply oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri koronaria, gangguan aliran darah karena obstruksi tidak permanen (angina pektoris dan angina preinfark) dan obstruksi permanen (miocard infarct) .
B. Etiologi
Penyakit Jantung Koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jarinrangan ikat, perkapuran, pembekuan darah, dll.,yang kesemuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius, dari Angina Pectoris (nyeri dada) sampai Infark Jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak.
Beberapa faktor resiko terpenting Penyakit Jantung Koroner :
1. Kadar Kolesterol Total dan LDL tinggi
2. Kadar Kolesterol HDL rendah
3. Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
4. Merokok
5. Diabetes Mellitus
6. Kegemukan
7. Riwayat keturunan penyakit jantung dalam keluarga
8. Kurang olah raga
9. Stress
C. Patofisiologi
Penyakit jantung koroner merupakan respons iskemik dari miokardium yang di sebabkan oleh penyempitan arteri koronaria secara permanen atau tidak permanen. Oksigen di perlukan oleh sel-sel miokardial, untuk metabolisme aerob di mana Adenosine Triphospate di bebaskan untuk energi jantung pada saat istirahat membutuhakn 70 % oksigen. Banyaknya oksigen yang di perlukan untuk kerja jantung di sebut sebagai Myocardial Oxygen Cunsumption (MVO2), yang dinyatakan oleh percepatan jantung, kontraksi miocardial dan tekanan pada dinding jantung.
Jantung yang normal dapat dengan mudah menyesuaikan terhadap peningkatan tuntutan tekanan oksigen dangan menambah percepatan dan kontraksi untuk menekan volume darah ke sekat-sekat jantung. Pada jantung yang mengalami obstruksi aliran darah miocardial, suplai darah tidak dapat mencukupi terhadap tuntutan yang terjadi. Keadaan adanya obstruksi letal maupun sebagian dapat menyebabkan anoksia dan suatu kondisi menyerupai glikolisis aerobic berupaya memenuhi kebutuhan oksigen. Penimbunan asam laktat merupakan akibat dari glikolisis aerobik yang dapat sebagai predisposisi terjadinya disritmia dan kegagalan jantung. Hipokromia dan asidosis laktat mengganggu fungsi ventrikel. Kekuatan kontraksi menurun, gerakan dinding segmen iskemik menjadi hipokinetik.
Kegagalan ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume, pengurangan cardiac out put, peningkatan ventrikel kiri pada saat tekanan akhir diastole dan tekanan desakan pada arteri pulmonalis serta tanda-tanda kegagalan jantung. Kelanjutan dan iskemia tergantung pada obstruksi pada arteri koronaria (permanen atau semntara), lokasi serta ukurannya. Tiga menifestasi dari iskemi miocardial adalah angina pectoris, penyempitan arteri koronarius sementara, preinfarksi angina, dan miocardial infark atau obstruksi permanen pada arteri koronari .
D. Manifestasi Klinis
1. Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.
2. Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di ekstremitas bawah, terjadi selama atau setelah olah raga Peka terhadap rasa dingin
3. Perubahan warna kulit.
4. Nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk atau diiris-iris menjalar ke lengan kiri.
5. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih intensif dan lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin
6. Dada rasa tertekan seperti ditindih benda berat, leher rasa tercekik.
7. Rasa nyeri kadang di daerah epigastrium dan bisa menjalar ke punggung.
8. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas.
E. Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner
Tatalaksana untuk penyakit jantung koroner bersifat umum dan khusus. Untuk tatalaksana umum yang terpenting adalah perubahan gaya hidup yang dapat mengendalikan faktor-faktor risiko yang dapat memperberat penyakit. Pemeriksaan jantung berkala sangat penting dilakukan untuk pasien yang berisiko maupun tidak.
Tatalaksana khusus diberikan untuk pasien yang sudah mengalami gejala PJK. Pemberian obat-obatan vasodilator dan trombolitik sangat penting dalam jangka waktu yang cepat setelah mengalami serangan.
Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan obat-obatan seperti nitrat sublingual (diberikan dibawah lidah), nitrogliserin atau morfin.
1. Obat-Obatan
a. obat-obat yang dapat meningkatkan supply darah ke otot jantung.
b. obat-obat yang menurunkan kebutuhan O2 pada otot jantung.
c. obat-obat untuk penyakit penyerta.
2. Balon dan pemasangan stent.
Balon arteri koroner adalah suatu tehnik menggunakan balon halus yang dirancang khusus untuk membuka daerah sempit di dalam lumen arteri koroner.
3. Operasi By-pass
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi dari Penyakit Jantung Koroner (PJK), dengan cara membuat saluran yang baru melewati bagian arteri koronia yang mengalami penyempitan atau penyumbatan. Dimana arteri atau vena diambil dari bagian tubuh lain kemudian disambungkan untuk membentuk jalan pintas melewati arteri koroner yang tersumbat. Sehingga menyediakan jalan baru untuk aliran darah yang menuju sel-sel otot jantung.
Selama dilakukan pembedahan, pasien diberikan anestesi umum agar tidak sadar dan tidak merasa sakit. Pernapasan dibantu dengan ventilator. Setelah itu, dinding toraks (dada) dibuka, jantung yang sedang berdenyut dihentikan dengan suhu dingin, kemudian aliran darah yang secara normal dipompakan keluar dari jantung dialihkan pada mesin jantung (heart lung machine). Dengan demikian, dokter ahli bedah dapat dengan tenang menggunakan sepotong vena atau arteri untuk membuat bypass (jalan pintas) pada bagian arteri koroner yang tersumbat atau sakit. Jadi jalan pintas yang mulus ini memungkinkan darah dan oksigen dapat mengalir kembali ke otot jantung.
Pembuluh darah yang dipakai untuk bypass ini disebut graft; ujung yang satu dihubungkan dengan aorta ascenden sedangkan ujung yang lain akan disambungkan ke arteri koroner dibawah dari pada daerah penyempitan. Operasi bypass membutuhkan waktu 4 hingga 6 jam
F. Tujuan Pemasangan CABG
Pengobatan penyakit jantung adalah untuk memaksimalkan curah jantung. Melalui pembedahan, ini dapat dilakukan dengan memperbaiki fungsi otot miokordia dan aliran darah melalui tandur bypass arteri koroner (CABG) dan atau penggantian katup yang rusak.
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) bertujuan untuk mengatasi terhambatnya aliran Artety Coronaria akibat adanya penyempitan bahkan penyumbatan ke otot jantung. Pemastian daerah yang mengalami penyempitan telah dilakukan sebelumnya dengan melakukan kateterisasi Artery Coronary.
Sasaran operasi bypass adalah mengurangi gejala penyakit arteri koroner (termasuk angina), sehingga pasien bisa menjalani kehidupan yang normal dan mengurangi risiko serangan jantung atau masalah jantung lain.
G. Indikasi dan Kontraindikasi dari CABG
Indikasi :
Pasien penyakit jantung koroner (PJK) yang dianjurkan operasi bypass adalah mereka yang hasil katererisasi jantung ditemukan adanya:
1. Penyempitan >50% dari arteri koroner kiri utama (left main disease), atau left main equivalent yaitu penyempitan menyerupai left main artery misalnya ada penyempitan di bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex.
2. Penderita dengan 3 vessel disease yaitu tiga arteri koroner semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (ejection fraction <50%).
3. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent.
4. Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami henti jantung.
5. Anatomi pembuluh darah suitable (sesuai) untuk operasi bypass.
Kontraindikasi :
Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) yang tidak dianjurkan untuk operasi bypass adalah:
1. Usia lanjut
2. Tidak ada gejala angina
3. Fungsi ventrikel kiri jelek (kurang dari 30%)
4. Struktur arteri koroner yang tidak memungkinkan untuk disambung.
H. Komplikasi
Komplikasi operasi bypass yang sering terjadi adalah
1. Pendarahan
2. Infeksi pada Sternum
3. Serangan jantung atau gangguan irama sampai pasien meninggal
4. Gangguan pernapasan.
I. Tekhnik Pemasangan CABG
CABG dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan tulang Sternum, selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh darah baru yang dapat diambil dari Arteri Radialis tergantung pada kebutuhan,teknik yang dipakai ataupun keadaan anatomic pembuluh darah pasien tersebut.
Awalnya CABG dilakukan dengan memakai mesin jantung paru (Heart Lung Machine) dengancara ini jantung tidak berdenyut setelah diberikan obat cardioplegic sebagai gantinya mesin jantung paru akan bekerja mempertahankan sirkulasi napas dan sirkulasi darah selama operasi berlangsung.
Sejak awal tahun 2000 telah diperkenalkan teknik operasi tanpa mesin jantung paru atau (off pump cardiopulmonary), sehingga jantung dan paru tetap berfungsi seperti biasa saat operasi berlangsung. Metode ini banyak memberikan keuntungan, selain masa pemulihan lebih cepat juga biaya operasi pun bisa ditekan. Tetapi tidak semua pasien yang memerlukan CABG dapat dilakukan dengan metode ini, tentunya tergantung indikasi pada masing-masing pasien.